Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier

Hartelijk dank voor uw aanmelding bij onze praktijk.

Wij nemen spoedig contact met u op om uw aanmelding definitief te bevestigen en, indien gewenst,
een kennismakingsafspraak / controle in te plannen.

Indien u in de tussentijd nog vragen heeft, kunt u altijd contact met ons opnemen 0485 - 31 71 59.

​Wij helpen u graag!

​Team Samenwerkende Tandartsen Cuijk

 

Bent u al patiënt bij ons?

Afspraak maken


Nog géén patiënt bij ons? Meld u dan hieronder aan:

LET OP: Momenteel nemen wij GEEN NIEUWE PATIËNTEN aan in onze praktijk. Als u onderstaand formulier invult, plaatsen wij u op de wachtlijst. Wij nemen dan contact met u op, zodra wij weer ruimte hebben in onze agenda's.

Geboortegeslacht/Birth gender:*
BSN (direct invullen versnelt het aanmeldproces) (citizen service number):
Staat u onder bewind?/Are you under guardianship?:*
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?/How did you find us?:

 

Samenwerkende Tandartsen Cuijk
Smidstraat 30
5431 BH
Cuijk
Ma
8:00 - 12:00
13:00 - 17:00