Op welke tandarts/medewerker heeft uw klacht betrekking:*
Omschrijving van de klacht:*
Wat verwacht u van ons?:*
Ruimte voor overige opmerkingen:*
Hierbij geef ik toestemming dat de klachtenfunctionaris, indien nodig, de voor deze klacht relevante informatie van mijn patiëntendossier in mag zien:*
